成都中医药大学临床医学院七年制中医学2014级2班曾鑫

提要：熟地善补，却因其厚味滋腻有碍胃助湿之嫌，为痰湿所忌，但国医大师裘沛然老先生将其用于痰喘证，反而收到不错的疗效，究其机理，实为塞因塞用之法。故临证用药始终应当坚持有是证用是药的原则，灵活而辨证的用药。

关键词：熟地 痰喘 辨证论治

熟地能够消痰的功效前人多有经验，但医者因其滋腻厚味之性而往往投鼠忌器，弃之不用，却是可惜。究其原因是仍对药性和病证认识不够，故本文于此试对熟地消痰的机理和运用，以及进行简要探讨，以阐前人用药之理。

1运用起源

明代张介宾极好用熟地，对熟地的理解远超历代各家，善用熟地于多种病证即使是忌证也不以为禁，酌情使用。如在《景岳全书·新方八阵》首方“金水六君煎”提到“治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，喘逆”,[1]故将熟地用于痰喘咳嗽即出于此。

2 质疑之说

然有用药多崇尚轻灵者，对'滥用熟地'，对治疗痰湿、虚寒之证仍处以重剂熟地痛加批判，典型的有姚球、章虚谷、陈念祖等人，如陈念祖在《景岳新方砭》中说：“若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四市，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见杂凑成方，方下张大其说以其欠人。”[2]后世新学亦多从其流而对重用熟地视为呆补滥用。

3 治疗实例

的确如陈念祖等所言熟地为碍胃助湿之品，但也有多位医家突破其说，反行其道，于痰喘痰咳中施以重剂熟地，不但没有助湿之象，反而却有不错的疗效。如《王孟英医案》云：“张与之母久患痰嗽碍卧，素不投药。孟英偶持其脉日：‘非补不可! ’予大剂熟地药，一饮而睡。”[3]

近世医家张锡纯亦有一类似医案“邻村李媪，年七旬，劳喘甚剧，十年未尝卧寝，俾每日熟地煎汤茶饮，数月安卧，家人反惧甚，如此反常，恐非吉兆，而不知其病即愈也。”[4]

张成铭家传一疗痰喘方，以熟地、白芍、甘草、莱菔子、白果五味，据其父云疗效甚捷[5]。张芙蓉、史锁芳等也有多个治疗案例。

4原因探解

4.1 熟地功效

熟地者，药中四维，能大补肝肾阴血。《药品化义》云：“熟地经九蒸九晒所制，借太阳之真阳，以变化其阴柔性质，俾中虚者服之，不患其凝滞难化，所以熟地黄且有微温之称，故其能阴中有阳。”[2]《景岳全书·本草正》中提到：“凡诸真阴亏损者......为痰嗽，为喘气，或脾肾寒逆为呕吐。”“阴虚而水泛之者，舍熟地何以自制?阴虚而真气散者，舍熟地何以归源，阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，舍熟地何以厚肠胃?”[1]

陈士铎对于熟地的用量也有精辟的见解[2]，其认为熟地宜多不宜少，熟地属阴药，少用则难以下达，直补其虚。

《王旭高临证医案·痰喘》中凡肾虚作喘者，无论有无痰湿，均投以六味、都气或金水六君煎等，即便“舌苔黄浊不化”方中熟地皆是大剂投之。王旭高认为“肝肾之虚大，当以摄纳为要”“熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也”，并特意提到“勿嫌腻膈而畏之”。[6]

故熟地质重而沉降， 能大补肾中元气，且经九蒸九晒炮制后，具有微温之性，阴中有阳。

4.2论治痰湿咳喘

痰湿咳喘亦属于痰湿证的一种，其病机总归痰阻气道，气道壅塞，气逆而上则为喘咳，病位在肺脾肾，视病情轻重可概为其标在肺，其本在脾，其根在肾。肺主气，为水之上源，能通调水道，脾主运化水液，肾为水脏，主气化、纳气，而痰本为水湿之邪，所以痰湿生成与三脏相关。或外感，或内伤一旦涉及三脏，使其功能失调，则致水湿泛溢，气机壅塞。故无论虛证实证治法总不离止咳平喘，理气化痰，补益肺脾肾。

所以熟地所治痰咳痰喘应该为下元亏虚而不化水液纳气所致之咳喘。

5 用药法理

前贤王冰有言：“假下气虚之，中焦气拥，胁满甚，欲散满则恐虚其下，补下则满甚于中，散气则下焦转虚，补虚则中满滋甚，医病参议，言意皆同，不救其虚，且攻其满，药入则减，药过依然，故中满下虚，其病常在。乃不知疏启其中，峻补于下，少服则资壅，多服则宣通，由是而疗，中满自除，下虚斯实，此则塞因塞用也。”[7]熟地所治肾虚之痰湿咳喘与此类病机极为相似，下元虚而不纳，不化水液，以致肺亏而气壅生喘，脾喜燥恶湿，水湿泛溢亦可致中焦痞满，故对此类病机当以塞因塞用之法，峻补其下，疏启其中上。

由此来看，熟地治疗肾虚痰咳痰喘从本质上讲就是“塞因塞用”之法的典型运用。

6 运用指征

金水六君煎的针对病证提到“治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，喘逆”[1]，可见是明确针对素体气血不足、年老体衰、虚劳之体，以肺肾两虚为主，阴虚阳虚皆有。《王孟英医案》在张与之母案中提到:“子母有十七载不能服熟地矣，君何所见而重用颇投?”孟英日：“脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为功。”[3]《程门雪医案》中也有治一类似病证的男性患者施以金水六君煎，以痰咸黏厚，苔白腻为据。[8]故有可见其证脉象当多见虚人之脉，以脉细为例，且患者痰味当咸。

7 总结

故熟地善消虚痰，能治痰咳痰喘并非虚言，病无常病，法无常法，有是证用是药，只有在坚持谨查病机，辨证用药的基础下才能做到，药到病除，桴鼓相应。

参考文献

1张介宾.景岳全书[M].第1版.北京市朝阳区潘家园南里19号:人民卫生出版社，2007.9:1291.

2全小林.重剂起沉疴[M].第1版.北京市潘家园南里19号:人民卫生出版社，2010.10: 257.

3王士雄.周振鸿重按.回春录新诠[M] .长沙:湖南科学技术出版社，1982. 101

4张锡纯.医学中衷参西录[M].第1版.北京市朝阳区潘家园南里19号:人民卫生出版社，2006.7: 63-64

5张成铭.论熟地在治疗虚喘中的运用[J]. 上海中医药杂志，1995年(10): 32-34

6王旭高.王旭高临证医案[M].第1版.北京市丰台区南方庄2号院1号楼:人民卫生出版社，2012.2: 170-175

7王冰注.黄帝内经·素问[M]. 第1版.北京市潘家园南里18号:人民卫生出版社，2014. 6

8上海中医学院编.程门雪医案[M]. 上海:上海科学技术出版社, 2002. 61-62