家庭醫生簽約服務協議書

　　隨著社會不斷地進步，很多場合都離不了協議，協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。想寫協議卻不知道該請教誰？下面是小編為大家整理的家庭醫生簽約服務協議書，希望能夠幫助到大家。

　　甲方：______醫師：______聯系電話：______

　　乙方(家庭代表)：______身份證號：______

　　固定電話：______移動電話：______

　　家庭地址：______

　　丙方：連平縣衛生院

　　根據連平縣家庭醫生服務的有關規定，甲、乙、丙三方協商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫生，成為甲方的服務對象。

　　一、甲方(家庭醫生)職責：按衛計部門的規定提供規范的基本醫療和基本的公共衛生服務。具體服務項目內容如下：

　　(一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。

　　(二)為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：

　　星期一到星期五上午(8時______/______分至12時______/______分)

　　下午(14時30分至17時30分)

　　(三)為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：

　　1.對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導(老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育)。

　　2、為家庭成員中0-6歲的兒童開展系統保健管理指導服務(如定期健康體檢、發育評價、保健指導、預防接種指導)，為新生兒進行家庭訪視。

　　3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導(計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等)。

　　4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。

　　5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統管理及轉介服務。

　　(四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。

　　(五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的.家庭提供健康教育資料信息的索閱和網絡閱讀(發放健康處方)。

　　(六)為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫療、咨詢服務。

　　(七)為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發病的有償診斷治療服務。

　　(八)乙方出現緊急情況時應及時報120急救，甲方協助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內進行，但不做任何有創治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。

　　(九)履行健康信息的告知義務。

　　二、乙方(社區居民)責任與義務：

　　(一)提供詳實的住址信息和個人資料。

　　(二)提供真實的個人健康資料。

　　(三)為每一次預約登記提供保證。

　　(四)對預約上門訪視的家庭醫生給予足夠的便利。

　　(五)定期管理和維護個人及家庭的信息。

　　(六)按照家庭醫生要求進行周期性體檢。

　　(七)在醫療救治時，服從甲方的安排。

　　(八)及時為付費項目結賬。

　　三、丙方(基層衛生院)責任：

　　(一)加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。

　　(二)承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規定收費。

　　四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。家庭醫生認為不適合為對方服務，亦有權力不續約。

　　本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。

　　甲方簽字：______

　　乙方簽字：______

　　甲方：______

　　村衛生室______村醫姓名：______聯系電話：______橫江鎮衛生院______鄉鎮醫生姓名：______聯系電話：______

　　縣級醫療機構：______醫生姓名：______聯系電話：______

　　幫扶干部姓名：______所在單位：______聯系電話：______

　　乙方：行政村村民小組 戶主姓名：______

　　家庭人口數：______聯系電話：______

　　指導單位：橫江（鎮）衛生院 聯系電話：______

　　為提高建檔立卡貧困戶的醫療、預防、保健、康復等衛生服務和健康幫扶水平，充分發揮簽約家庭醫生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位四者協商，簽訂本協議。

　　一、甲方職責

　　甲方為乙方提供以下服務：

　　1.按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。鄉村醫生至少每周開展一次隨訪，鄉鎮衛生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。

　　2.免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。

　　3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務項目實施方案》的要求進行。

　　4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

　　5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯系轉診。

　　6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫療保障線，即“基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難”醫療保障體系，提供醫療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策咨詢。

　　7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯系對口簽約醫生、跟蹤疾病治療和醫療費用報銷情況。對貧困戶醫療費用經基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷后還出現高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯系對象，幫扶干部要及時向所在鄉（鎮）匯報。

　　以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由雙方協商確定。

　　為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。

　　二、乙方職責

　　1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

　　2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。

　　3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。

　　三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。

　　四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。

　　五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。

　　六、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。

　　七、本協議為試點版本，如與國家相關法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。

　　甲方：______鄉村醫生簽名：______乙方(簽名)：______

　　鄉鎮醫生簽名：______

　　縣級醫生簽名：______

　　幫扶干部簽字：______

　　______年______月______日

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