大家好，小評來為大家解答以上問題很多人還不知道，。工傷索賠5376萬，工傷索賠申請書現在讓我們一起來看看吧！

工傷賠償請求的形式：

1.員工基本信息，包括姓名、職務、工作內容、入職時間、身份證號、住址、聯系電話等。

2.說明受傷的時間、地點和原因；

3.補償金額和支付期限；

4.雙方權利和責任的終止；

5.違約責任；

6.本協議簽字蓋章后生效。

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工傷賠償索賠范本

甲方：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _公司

乙方：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(身份證號：_ _ _ _ _ _ _)。

從_ _ _ _ _ _ _ _ _ _開始_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _于_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _年月日_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _事件發生后，甲方將乙方送往醫院治療，并支付了全部醫療費用。 在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _年的某一天

為解決乙方的工傷問題，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，根據《工傷保險條例》，經協商達成如下協議：

1.甲方應一次性補償乙方醫療費、一次性醫療就業補助金、工傷傷殘補助金、工傷期間的工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償金及其他費用共計_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _[

二。乙方收到上述費用后，乙方自愿放棄補償差額的權利；

三。乙方收到上述費用后，雙方勞動關系立即解除；

四。乙方自愿放棄因雙方勞動關系的發生和解除而產生的一切權利；

5.本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字之日起生效。

甲方：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _乙方：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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