社會醫療救助申請書
縣民政局：
本人姓名 ，年齡77歲，系 鎮 村村民，從事務農。今年 月 日突發重病，入住溫一醫，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，經過手術等治療后病情基本穩定，于2015年 月 日出院，現處于康復期間，本次治療醫藥費總額為 元，扣減補償 元，尚缺自負醫療費 元。由于本人年事已高，體弱多病無其他經濟收入，并且兒子從事務農，經濟收入薄弱，難承擔支付巨額醫療費，現呈報告，要求貴局給予社會醫療救助為感！
申請人：
2015年 月 日
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