工傷等級鑒定申請

重慶市工傷職工勞動能力鑒定(確認)表

被鑒

定人姓 名 性別 年齡 照

片

身份證號 參加工

傷保險時間

聯系電話 地點

通訊地址及郵編

申請人姓名或名稱 與被鑒定人的關系

通訊地址及郵編 聯系電話

用人

單位單位名稱

聯 系 人 聯系電話

通訊地址及郵編

工傷認定部位 初次鑒定結論 受傷時間

申請鑒定、確認時間治療狀況1、傷情治愈 2、傷情穩定 3、停工留薪期滿

主要受傷和

治療經過或

職業病病史

申請鑒定類別1、初次 2、再次 3、復查 4、委托 5、關聯 6、其他

鑒定目的

申請人(簽章) 年 月 日

勞動鑒定委

員會辦公室

受理意見

年 月 日

送件人簽字： 送件時間： 年 月 日

受件人簽字： 受件時間： 年 月 日

傷

情

狀

況

及

專

家

結

論

年 月 日

鑒

定

結

論

年 月 日

專

家

組

簽

名姓 名職 稱單 位

勞動能力

鑒定委員

會鑒定確

認結論被鑒定人傷殘狀況符合《職工工傷與職業病致殘等級》(GB/T16180--2006)標準

鑒定確認結論為：

(蓋章)

二○ 年 月 日

備 注

申請人:

受傷害職工:

申請人與受傷害職工關系:

郵政編碼:

聯系電話:

填表日期: 年 月 日

填表說明

1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.

2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬.如申請人為用人單位或工會組織的,需加蓋公章.

3,申請人與受傷害職工關系一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位.

4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關疾病,填寫疾病名稱.

5,診斷時間一欄.職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫.

6,職業病名稱按照職業病診斷書填寫;接觸職業性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的`不添.

7,受傷者事故經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果.

8,受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定,以上所填內容是否真實.

9,用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章.

職工姓名

性別

出生日期年 月 日

身份證號碼

家庭詳細住 址

職業,工種或工作崗位

入廠時間年 月 日

工作單位

單位工傷保險參保日期年 月 日

職工工傷保險參保日期年 月 日

申請認定工傷或視同工傷

事故時間年 月 日

診斷時間 年 月 日

傷害部位或疾病名稱

傷害程度輕傷□重傷□死亡□

接觸職業病危害時間

接觸職業病危害崗位

職業病名稱

單位工傷保險參保編號

職工個人養老保險編號

受傷害經過簡述:

受傷害職工或親屬意見:

簽字

年 月 日

用人單位意見:

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